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BioMed Research International

Tubenfaktoren gehören zu den häufigsten Ursachen für Unfruchtbarkeit bei Frauen und machen etwa 25–30% der Überweisungen aus. Der Nachweis der Durchgängigkeit der Eileiter erfordert daher eine spätere Behandlung. Wenn ein beidseitiger Eileiterverschluss nachgewiesen wird, kann der Patient zur In-vitro-Befruchtung oder zur Eileiteroperation überwiesen werden. Ist jedoch mindestens eine Sonde patentiert, kann gegebenenfalls eine Ovarialstimulation empfohlen werden.

Ultraschall bei der Einstellung der Unfruchtbarkeit: Optimale Strategie zur Bewertung der Tubendurchgängigkeit

1 Reproduktionsabteilung, Klinik für Geburtshilfe und Gynäkologie, Abteilung für Biomedizinische und Klinische Wissenschaften, ASST Fatebenefratelli Sacco, Krankenhaus „L. Sacco ”, Universität Mailand, Mailand, Italien
2 Abteilung für diagnostische und interventionelle Radiologie, Institut für Gesundheitswissenschaften, Universität Mailand, Mailand, Italien
3 Klinik für Radiologie, Cardarelli Hospital, Neapel, Italien

Eingegangen am 28. April 2017, akzeptiert am 19. November 2017, veröffentlicht am 11. Dezember 2017

Akademischer Herausgeber: Christian Schwentner

1. Einleitung

Die Beurteilung der Durchgängigkeit der Eileiter ist ein erster Schritt bei der Beurteilung der unfruchtbaren Frauen. Die Laparoskopie mit Chromopertubation gilt als Goldstandardtest für die Beurteilung der Eileiter und ergänzt das Verfahren zur begleitenden Beurteilung der intrauterinen Höhle um die Hysteroskopie. Die Laparoskopie kann somit zu einer endgültigen Beurteilung der Beckenfaktoren führen. Selbst diese direkte Visualisierungstechnik erreicht jedoch nie eine perfekte Korrelation mit dem Fertilitätsergebnis und setzt die Patienten potenziellen chirurgischen Komplikationen aus 1, 2. Außerdem können nicht-invasive Techniken zur Beurteilung der Tubendurchgängigkeit verwendet werden . Die Hysterosalpingographie (HSG) ist in einigen Fertilitätszentren nach wie vor die diagnostische Erstuntersuchung, weist jedoch auch Grenzen und potenzielle Risiken auf: Zum einen ermöglicht sie eine schlechte oder gar keine Beurteilung der Gebärmutter und der Eierstöcke, zum anderen legt sie sie offen gegen ionisierende Strahlung und potentiell allergene Kontrastmittel. Die Einführung der Hystero-Salpingo-Kontrast-Sonographie (HyCoSy) stellt eine zunehmend verbreitete Alternative dar, die sich als akzeptable, zeiteffiziente und gut verträgliche Option zur HSG mit vergleichbarer Genauigkeit bei der Beurteilung der Uterushöhle und der Tubendurchgängigkeit erwiesen hat 3, 4 HyCoSy kann mit Kochsalzlösung und Luft gleichzeitig oder abwechselnd (Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy) oder mit einigen anderen Kontrastmitteln durchgeführt werden. Einige Forscher 6, 7 haben die Grenzen des konventionellen zweidimensionalen HyCoSy (2D-HyCoSy) aufgezeigt, die hauptsächlich auf die Tatsache zurückzuführen sind, dass die Eileiter aufgrund ihrer anatomischen Tortuosität selten vollständig dargestellt werden. Darüber hinaus kann es schwierig sein, das Austreten des positiven Mediums aus dem distalen Ostium von den umgebenden Därmen zu unterscheiden. Um diese Grenzen zu überwinden, wurde die dreidimensionale Bildgebung mit HyCoSy vorgeschlagen. Wir haben zwei Studien durchgeführt. Das erste Ziel bestand darin, die Wirksamkeit der Kontrastmittel-Bildgebungstechnologie (CnTI-Sono Vue-HyCoSy) im Vergleich zu Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy zu bewerten und dabei sowohl die Laparoskopie als auch die Hysterosalpingographie als diagnostische Referenzstandards zu berücksichtigen. Das zweite Ziel bestand darin, die Schwangerschaftsrate bei unfruchtbaren Frauen, die sich einer Luft- / Kochsalzlösung-HyCoSy- und intrauterinen Befruchtung unterzogen, mit der Schwangerschaftsrate in der fruchtbaren Bevölkerung zu vergleichen.

2.1. Study One

42 Patienten, bei denen Subfertilitätsuntersuchungen durchgeführt wurden, wurden während der proliferativen Phase des Menstruationszyklus mit HyCoSy behandelt. Transvaginaler Ultraschall wurde mit einem Technos MPX-Ultraschallgerät (ESAOTE SpA, Genova, Italien) und einer hochauflösenden (5,0–9,0 MHz) endovaginalen Sonde durchgeführt. Ein grundlegender Scan wurde durchgeführt, um abnormale Befunde des Uterus und der Eierstöcke zu bewerten. Die Einwilligung in Kenntnis der Sachlage wurde von allen Patienten gemäß den lokalen Verfahren des Institutional Review Board eingeholt.

Es wurden keine krampflösenden Medikamente verwendet. Wenn die Patienten kürzlich (30 Tage) einen negativen Zervixabstrich auf Chlamydien und Mykoplasmen und einen negativen Vaginaltupfer hatten, wurden keine Antibiotika verabreicht. Ansonsten entschieden wir uns für eine Antibiotikaprophylaxe mit Doxycyclin (Doxycyclin, 200 mg) eine halbe Stunde vor dem Eingriff oder Azithromycin (Azithromycin, 500 mg), beginnend 2 Tage vor dem Eingriff und endend am Tag des Eingriffs.

Bei dieser Patientenserie wurde die endgültige Diagnose innerhalb von 2 Monaten vom HyCoSy entweder durch konventionelle HSG oder durch LPS in ausgewählten Fällen erhalten. Die Diagnose der Tubendurchgängigkeit für Kochsalzlösung und B-Mode-Ultraschall wurde erhalten, wenn die folgenden Kriterien erfüllt waren:

Visualisierung des Kontrastmittelflusses in den Röhrchen ohne Erweiterung des Lumens,

Auftreten von Kontrastmitteln in der Bauchhöhle in der Nähe der Eierstöcke (hyperechoisches Bild).

Die Diagnose der Tubendurchgängigkeit für CnTI-SonoVue-Hycomy wurde mit der direkten Anzeige des Kontrastmittels zuerst in der Gebärmutterhöhle und unmittelbar danach in den Tuben erhalten. Ein weiteres Kriterium für eine Organschädigung war die Entstehung von Schmerzen während der Dehnung der Gebärmutterhöhle ohne die Darstellung des Flusses in den Röhren.

2.2. Studie zwei

Zweihundert unfruchtbare Patienten wurden mit Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy nach dem in Studie 1 beschriebenen Verfahren analysiert. Die Daten wurden aufgezeichnet und analysiert. Bei beidseitiger Durchgängigkeit wurden die Patienten zur intrauterinen Befruchtung in die Fortpflanzungseinheit geschickt. In Gegenwart von mindestens einem verschlossenen Schlauch wurden die Patienten zu einem IVF-Zyklus zugelassen. An IUI zugelassene Paare wurden mit Gonadotropinen zum Eisprung induziert. Eine niedrige Dosis (75 IE) (Gonal F®, Ares-Serono, UK oder Puregon®, Organon, Frankreich) von rekombinantem FSH wurde von Tag 3 bis zum Tag der Auslösung des Eisprungs (HCG 5000 IE) basierend auf der Follikel-Ultraschallüberwachung von gegeben Tag 8 bis zu einem dominanten Follikel von 18 mm mittlerem Durchmesser. Die Besamung erfolgte 36 h nach HCG-Gabe. Für den IUI verwenden wir nur frisches Sperma. Die Einschlusskriterien für diese Studie lauteten wie folgt: Keine relevante systematische Erkrankung, Body Mass Index ≤ 30 kg / m 2, normaler Karyotyp und normales follikuläres stimulierendes Hormon (FSH), Luteinisierendes Hormon (LH) ), Prolaktin (PRL) und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH). Bei Paaren, die zur IVF zugelassen waren, wurden FSH-Injektionen zur multifollikulären Ovarialstimulation mit einer Dosis von 150–300 IE täglich begonnen. Die endgültige Reifung der Eizellen wurde unter Verwendung von 10.000 IE humanem Choriongonadotropin induziert, wenn im Ultraschall mindestens drei 18-mm-Follikel beobachtet wurden. Die ultraschallgeführte Eizellenentnahme erfolgte 34–38 Stunden nach der Verabreichung von humanem Choriongonadotropin. Eine Progesteron-Supplementation wurde zur Unterstützung der Lutealphase verwendet und bis zu 8 Schwangerschaftswochen fortgesetzt, wenn eine Schwangerschaft aufgetreten war. Der Embryotransfer wurde 2, 3 oder 5 Tage nach der Eizellenentnahme unter transabdominaler Ultraschallkontrolle durchgeführt, je nach Anzahl und Qualität der verfügbaren Embryonen und dem Willen des Patienten.

2.3. Statistische Analyse

Wir betrachteten das Vorhandensein eines verschlossenen Röhrchens als positiv und das Vorhandensein eines Patentröhrchens als negativ. Nicht schlüssige Untersuchungen wurden aufgezeichnet. Um die diagnostische Genauigkeit zu beurteilen, wurden diese Untersuchungen zusammen mit der okkludierten Gruppe gruppiert. Parametrische deskriptive Statistiken wurden für demografische Daten verwendet. Die diagnostische Genauigkeit der beiden Techniken wurde berechnet und der Kappa-Wert von Cohen wurde verwendet, um die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen zu vergleichen. Die diagnostische Genauigkeit von Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy und CnTI-SonoVue-HyCoSy in der zweiten Hälfte dieser Serie wurde mit den Ergebnissen der ersten Hälfte verglichen, um die möglichen Auswirkungen einer Lernphase zu bewerten.

3.1. Study One

Das Durchschnittsalter der für diese Studie eingeschriebenen Patienten betrug 35 Jahre mit einer SD von 4,5 Jahren. Von den 42 eingeschlossenen Patienten erhielten 26 eine HSG und 16 eine LPS, um die Durchgängigkeit der Eileiter zu beurteilen und das klinische Management zu steuern.

In Tabelle 1 geben wir die Ergebnisse der Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy im Vergleich zu diesen Untersuchungen an. Luft / Salzlösung-HyCoSy hatte eine Sensitivität, Spezifität sowie einen positiven und negativen Vorhersagewert von 91%, 71%, 55% bzw. 95%. Sieben Patienten hatten einen bilateralen Verschluss bei HyCoSy, zwei von ihnen hatten eine bilaterale Durchgängigkeit bei LPS, und die anderen fünf Fälle bestätigten einen bilateralen Verschluss. In Tabelle 2 geben wir die Ergebnisse des CnTI-SonoVue-HyCoSy im Vergleich zu HSG / LPS an. CnTI-SonoVue-HyCoSy hatte eine Sensitivität, Spezifität und positive und negative Vorhersagewerte von 87%, 84%, 69% bzw. 94%. Vier Patienten hatten einen bilateralen Verschluss bei CnTI-SonoVue, nur einer wurde nicht bestätigt und zeigte eine bilaterale Durchgängigkeit bei LPS. Die diagnostische Genauigkeit von Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy und CnTI-SonoVue-HyCoSy im Vergleich zu HSG / LPS betrug 77% bzw. 85% bei einem Cohen-Kappa von 0,52 bzw. 0,66.

Schließlich bewerteten wir den im ersten Halbjahr berechneten Kappa-Wert und die diagnostische Genauigkeit für Luft / Salz-HyCoSy und CnTI-SonoVue-HyCoSy (

) und in der zweiten Hälfte (

) von Prüfungen. Die diagnostische Genauigkeit von Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy in den beiden nachfolgenden Serien verbesserte sich von 70% auf 80%, während die für CnTI-SonoVue-HyCoSy nicht zunahm und in beiden Serien 85% betrug. Der Kappa-Wert von Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy verbesserte sich von 0,42 auf 0,57, während er sich für CnTI-SonoVue-HyCoSy nicht signifikant änderte und in der ersten Hälfte 0,68 und in der zweiten Hälfte 0,64 betrug. Bei keinem Patienten trat nach dem zweistufigen HyCoSy und HSG oder LPS eine Beckeninfektion auf.

3.2. Studie zwei

Wir nahmen zweihundert unfruchtbare Patienten auf, die sich einer IUI unterzogen und alle zuvor beschriebenen Einschlusskriterien erfüllten. In dieser Gruppe war das mittlere Alter der Frauen

Jahre und der mittlere BMI betrug (Bereich 16,8–30) kg / m 2. Leichte Asthenoteratozoospermie und männliche Infektionen aufgrund einer HIV- oder HCV-Infektion waren für die Mehrheit der Paare Unfruchtbarkeitsursachen (), und unerklärte Unfruchtbarkeit war die zweite Ursache (). Bei der Durchführung von Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy stellten wir fest, dass 154 Patienten (77%) eine bilaterale Durchgängigkeit aufwiesen, in 18 Fällen (9%) wurde kein Kontrastmittel beobachtet, und wir betrachteten sie nur in 28 Fällen (14%) als bilaterale Tubenverschlüsse monolaterale Passage wurde gesehen. 336 (84%) Röhrchen waren patentiert, 61 (15,3%) waren verschlossen und 3 (0,7%) fehlten für die vorherige Operation. 154 Paare wurden einer Superovulation und einer IUI unterzogen. Die durchschnittliche Anzahl der Behandlungen pro Paar betrug 4,13. 70% der Schwangerschaften wurden in den ersten drei Zyklen gezeugt. Sechs (3%) Schwangerschaften waren mehrfach. Die Schwangerschaftsrate für Paare mit bis zu 6 Zyklen betrug 78% und für IUI-Zyklen 20%. Es wurden keine Fälle von Eileiterschwangerschaft registriert.

Wichtige geowissenschaftliche Forschungsmethoden

  • Vergleich von Produkten aus modernen Prozessen mit denen aus der Vergangenheit: Das Verbinden der Gegenwart mit der Vergangenheit wurde in den Geowissenschaften im 19. Jahrhundert mit der Entwicklung des Konzepts des Uniformitarismus kodiert. Aber Erdwissenschaftler gehen weit über das hinaus, was ursprünglich von James Hutton konzipiert und von Charles Lyell kodifiziert wurde. Heute untersuchen wir Gesteine, Sedimente und Eis - alle Aufzeichnungen, die Schwankungen wichtiger Parameter in der Vergangenheit aufzeichnen. Beispiele beinhalten:
    • Überwachung und Messung des Verhaltens moderner Trübungsströme und -ablagerungen zum Verständnis von Tiefseesteinen, die heute natürliche Ressourcen beherbergen
    • Entwicklung physikalischer Modelle von Deltas, um uralte Delta-Ablagerungen zu verstehen
    • Untersuchung des Aussterbens der Vergangenheit und der Ereignisse des raschen Klimawandels, um den gegenwärtigen Klimawandel und seine möglichen Auswirkungen besser zu verstehen
  • Studieren geografisch oder zeitlich spezifischer Beispiele, um zugrunde liegende Prozesse abzuleiten: Erdwissenschaftler arbeiten mit einem einzelnen Planeten und müssen ein Verständnis für grundlegende Prozesse aus einer historischen Aufzeichnung und modernen Prozessen entwickeln. Infolgedessen sind Zeit und Ort von entscheidender Bedeutung, um festzustellen, welche Beispiele wichtig und interessant sind. Beispiele beinhalten
    • Untersuchung des Auftretens großer Erdbeben, um die physikalischen Prozesse zu bestimmen, die zur Entstehung von Tsunamis führen.
    • Untersuchung von stratigraphischen Abschnitten auf der ganzen Welt, die ein einzelnes Ereignis wie das Massensterben überschreiten, um Art und Ausmaß des Ereignisses zu bestimmen.
  • Entwicklung mehrerer konvergierender Zeilen unvollständiger Daten: Erdwissenschaftler sind sich sehr bewusst, dass die Gesteinsaufzeichnung ein sehr begrenztes Fenster in die Vergangenheit bietet und dass mehrere Beweislinien erforderlich sind, um alle Hypothesen zu überprüfen. Daher ist die Zusammenarbeit ein wesentlicher Bestandteil der Geowissenschaften, der Menschen mit unterschiedlichen Fachgebieten zusammenbringt. Beispiele beinhalten:
    • Seismologen, die ein Experiment durchführen, um Strukturen in der Tiefe zu sehen, arbeiten mit Geologen zusammen, die Merkmale an der Oberfläche abbilden.
    • Klimaforscher arbeiten mit Geomorphologen zusammen, um die Auswirkungen sich ändernder Niederschlagsmuster auf die Entwicklung der Landschaft zu modellieren.

Aktivitäten, die geowissenschaftliche Methoden hervorheben

Hochpräzises Positionieren mit statischem und kinematischem GPS
Hochpräzises Positionieren mit statischem und kinematischem GPS / GNSS Benjamin Crosby (Idaho State University) Ian Lauer (Idaho State University) Herausgeber: Beth Pratt-Sitaula (UNAVCO)

Einheit 5: Wachstum und Zerfall von Eisplatten
David Bice, Hauptcampus der Pennsylvania State University

Einheit 2: Climate Forcings
Sandra Penny, Campus der Sage Colleges in Albany, Eric Leibensperger, SUNY College in Plattsburgh

Einheit 3: Dynamische Integrierte Klimaökonomie (DICE) Modellierung
Sandra Penny, Campus der weisen Colleges in Albany, Gautam Sethi, Bard College, Robyn Smyth, Bard College

Einheit 2.2 - Grundlegende Konzepte für kritische Zonen
Ashlee Dere, Universität von Nebraska, Omaha, Susan Gill, Stroud Water Research Center

Referat 6: Regionale Aktionspläne für Fallstudiengemeinschaften
Rebecca Boger vom CUNY Brooklyn College, Amy Potter von der Armstrong State University, Russanne Low, GLOBE

Beim Testen von Hypothesen mit diesen Strategien können Erdwissenschaftler detaillierte Beschreibungen sammeln, Experimente durchführen, Modelle entwickeln und Beschreibungen und Ergebnisse vergleichen (weitere Informationen zu diesen Methoden finden Sie in den zusätzlichen Ressourcen. Der ultimative Test der Hypothese ist jedoch ihre Fähigkeit zu Erklären Sie die Beobachtungen aus der Natur (Manduca und Kastens, 2012). Diese Beobachtungen können in Form von Beschreibungen von Gesteinsarten oder Böden auf dem Feld, Labormessungen des Gesteinsalters, Satellitenbeobachtungen der Meerestemperaturen usw. erfolgen.

4. Diskussion

Bei der Beurteilung eines Unfruchtbarkeitspaares ist es wichtig zu verstehen, ob die Röhrchen patentiert sind oder nicht, um zu entscheiden, welche Art von Verfahren durchgeführt werden muss. Die Laparoskopie gilt als Goldstandard, kann aber natürlich nicht als Screening-Test angesehen werden. Wir haben versucht herauszufinden, welcher Test für die Durchgängigkeit der Eileiter für Patienten erträglicher, kostengünstiger und mit einer guten Sensibilität ist. In dieser Studie werden die möglichen Vorteile verschiedener Techniken analysiert, die Kontrastmittel der zweiten Generation mit einer speziellen Ultraschalltechnologie kombinieren. In der zweiten Studie wird Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy als effizienter Test zum Screening von Patienten, die ein Kind über ein Reproduktionsprogramm wünschen, analysiert. Unsere Ergebnisse zeigen, dass der Kappa-Wert von CnTI-SonoVue HyCoSy mit der endgültigen Diagnose zu einer effizienten Übereinstimmung (Kappa 0,66) führt, wohingegen der herkömmliche Luft / Salz-Hy-cosy einen Kappa-Wert von 0,52 ergibt, was einer mäßigen Übereinstimmung mit dem Referenzstandard entspricht . Dieser letztgenannte Wert, der mit Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy erhalten wurde, bestätigt den größten Teil der Literatur, in der über diese Techniken berichtet wird 11–16. Der sehr hohe normale Vorhersagewert (95%) von Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy könnte darauf hindeuten, dass dieses Verfahren als Screening-Untersuchung durchgeführt werden kann, um die Verwendung teurerer Kontrastmittel zu vermeiden. In unseren Ergebnissen wurden nicht schlüssige Untersuchungen zusammen mit der Gruppe „Okkludiert“ gruppiert. Der positive Vorhersagewert ohne diese nicht schlüssigen Fälle verbesserte sich von 55% auf 72% für Luft / Salz-HyCoSy und von 69% auf 80% für CnTI-SonoVue-HyCoSy mit einem Cohen-Kappa von 0,70 bzw. 0,76. In Anbetracht der beiden Techniken, die für die Effizienz vergleichbar sind, haben wir im zweiten Teil unserer Studie nur Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy durchgeführt. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Schwangerschaftsrate bei einer Gruppe von subfertilen Patienten mit etablierten Patentröhren mit der Schwangerschaftsrate in der fruchtbaren Bevölkerung vergleichbar ist, die für das weibliche Alter vergleichbar ist. Diese Ergebnisse legen, obwohl indirekt, nahe, dass Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy eine gute Spezifität aufweist, und wir können Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy als ein ideales Ein-Schritt-Verfahren zur Bewertung der Tubendurchgängigkeit betrachten, auch unter Berücksichtigung der geringen Kosten, die nur durch die Verwendung von Kochsalzlösung verursacht werden und es wird keine spezielle 3D-Software benötigt.

In der ersten Studie führen wir die beiden sequentiellen Techniken während der gleichen Untersuchung mit demselben Katheter durch, um zusätzliche Beschwerden für den Patienten zu vermeiden. Diese Kontrastmittel der zweiten Generation, die mit der abgestimmten Bildgebungstechnologie verwendet werden, können bei positiven Diagnosen eines Tubenverschlusses oder bei nicht eindeutigen Ergebnissen vorgeschlagen werden. Mit CnTI-SonoVue-HyCoSy haben wir eine Sensitivität und Spezifität von 87% bzw. 84% erhalten. Unsere Ergebnisse stimmen mit denen anderer Forscher überein, die ihre Ergebnisse in kleineren Reihen 16, 17 berichteten und zeigten, dass positive Kontrastmittel effizienter sind als Kochsalzlösung. Darüber hinaus zeigen unsere Ergebnisse, dass für die Verwendung von Kontrastmitteln der zweiten Generation keine Lernphase erforderlich ist, wie in unserer Serie für Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy beschrieben. Wir können dies durch die lange Persistenz eines positiven Kontrastmittels im Vergleich zur kurzen bildgebenden Wirkung von Kochsalzlösung erklären, die durch Luftinjektion verstärkt wird, da zweidimensionaler Ultraschall die Auswertung verschiedener Schnitte erfordert, um den gesamten Verlauf von Eileitern zu erkennen. Kontrastmittel „streichen“ die Röhren beharrlich und machen es dem Sonographen einfacher und zuverlässiger, zu einer endgültigen Diagnose zu gelangen.

Es ist jedoch wichtig, die klinische Bedeutung von „Tubal Factor“ und „Tubal Patency“ zu unterscheiden, da die Durchgängigkeit keine normale Funktion der Eileiter impliziert. Tubenperistaltik und Integrität des Ciliatenepithels sind für die Befruchtung der Eizellen und eine normale intrauterine Implantation des Embryos unabdingbar. Diese feine Synchronisation stellt einen der Schlüsselfaktoren für eine erfolgreiche Schwangerschaft dar, und ihre Abwesenheit würde einen Teil der idiopathischen Unfruchtbarkeit erklären. Unter diesem Gesichtspunkt stellt die makroskopische Abbildung des Tubenfaktors, ungeachtet seiner Genauigkeit bei der Bestätigung der Tubenpatenenz, keine endgültige Beurteilung des Tubenfaktors dar. LPS liefert eine genaue Einschätzung des Beckens und der Eigenschaften der Röhren und ihrer Bänder, aber die Durchgängigkeit der Tuben wird schließlich durch Chromopertubation nachgewiesen, die nach einer starken Belastung der Gebärmutterhöhle durch einen Hysteronenmanipulator erhalten wird. Bei der LPS-Beurteilung der Tubendurchgängigkeit sowie bei schonenderen Eingriffen wie HSG und HyCoSy können Tubenkrämpfe und selektierte Seitenkrämpfe auftreten, die den Tubuswiderstand aus dem Gleichgewicht bringen.

5. Schlussfolgerungen

Bei der Beurteilung von Eileitern ist CnTI-SonoVue-HyCoSy genauer als Luft / Salz-HyCoSy. Der sehr hohe normale Vorhersagewert von Luft / Salzlösung-HyCoSy legt nahe, dass dieses Verfahren als Screening-Untersuchung durchgeführt werden könnte, während CnTI-SonoVue-HyCoSy als Zweitschritt-Technik verwendet werden könnte. In einer subfertilen Population erweist sich Luft / Kochsalzlösung-HyCoSy als effiziente Screeningmethode, um die Tubendurchgängigkeit zu testen und Patienten auszuwählen, die sich als erster Schritt eines medizinisch unterstützten Fortpflanzungsprogramms einer intrauterinen Insemination unterziehen können.

ULTRASONOGRAPHIE

Saline Infusionssonographie und Hysterosalpingo-Kontrastsonographie

Die Ultraschallbeobachtung der Grenzflächen zwischen Gebärmutterarchitektur, Gebärmutterschleimhaut und Gebärmutterschleimhauthöhle nach dem Einträufeln von Kochsalzlösung in die Gebärmutterschleimhaut wurde als Infusionssonographie (SIS) bezeichnet. Der Versuch, das Eileiterlumen während der Instillation verschiedener Szintillationskontraste abzugrenzen, wurde vielfach benannt. Dazu gehören die Hysterosalpingo-Kontrastsonographie (HyCoSy), die Hysterosonosalpingographie, die Kontrastinfusionssonographie, die Doppler-Hysterosalpingographie, die Salpingosonographie und die Sonohysterographie. Unabhängig vom Namen dient das Verfahren dazu, die sonografische Abgrenzung der Gebärmutterschleimhaut zu erreichen und die Durchgängigkeit der Eileiter nachzuweisen. Das Kontrastmittel dehnt die Gebärmutterhöhle aus und stellt eine Flüssigkeitsschnittstelle bereit, die die Identifizierung von Gebärmutterschleimhautanomalien wie Polypen, intrauterinen Adhäsionen, Leiomyomen und Septa ermöglicht. Im Gegensatz zu HSG kann HyCoSy im Allgemeinen in der Praxis des Frauenarztes mit verfügbaren Ultraschallgeräten durchgeführt werden. Das Verfahren hat gegenüber der HSG gewisse Vorteile. Der Hauptvorteil ist, dass es die Visualisierung von extrauterinen Beckenstrukturen sowie eine klarere Abgrenzung von intramuralen und einigen intraluminalen Abnormalitäten ermöglicht. Es ist in der Regel schneller, schmerzfreier und kostengünstiger als HSG. Es ermöglicht sowohl eine Front- als auch eine Saggitalansicht und vermeidet eine Strahlenexposition. Während es erhebliche Kontroversen gibt, wird allgemein berichtet, dass es beim Nachweis der Tubendurchgängigkeit genauso genau wie HSG ist (siehe Abschnitt über vergleichende Studien).

HyCoSy hat die gleichen Gegenanzeigen wie HSG. Eine Prämedikation ist nicht erforderlich, da das Verfahren im Allgemeinen nur geringe Beschwerden verursacht. Die Patientin, die zuvor ihre Blase entleert hat, wird in Lithotomieposition auf den Ultraschalltisch gelegt. Eine routinemäßige vaginale Ultraschalluntersuchung wird durchgeführt, wobei der Gebärmutterhals, das Myometrium, der Endometriumstreifen, die Eierstöcke und die Sackgasse systematisch beobachtet werden. Ein Spekulum wird dann in die Vagina gegeben und der Gebärmutterhals mit einer antiseptischen Lösung gereinigt. Zu diesem Zeitpunkt kann einer von mehreren Kathetern in den endozervikalen Kanal eingeführt werden. Ein Inseminationskatheter, ein Foley-Katheter für Kinder Nr. 5 oder einer einer Vielzahl von speziell konstruierten Intrauterinkathetern kann verwendet werden. Ein Tenaculum ist selten notwendig. Wenn ein Katheter mit einer Glühbirne verwendet wird, sollte er sich nur im Gebärmutterhalskanal befinden, um die Gebärmutterschleimhaut nicht zu verdecken. Zu diesem Zeitpunkt wird das Spekulum entfernt und der vaginale Schallkopf entweder anterior (im Falle eines antevertierten Uterus) oder posterior (im Falle eines retrovertierten Uterus) wieder in die Intrauterinkanüle eingeführt. Sterile Kochsalzlösung wird dann langsam durch die Kanüle eingeführt, um die Gebärmutterschleimhaut zu dehnen. Während der Instillation wird die Gebärmutter in Längsrichtung gescannt. Der Schallkopf wird dann um 90 ° gedreht, um die Gebärmutter in Querrichtung abzutasten.

Die Gebärmutterschleimhaut kann unter Verwendung von Kochsalzlösung als echoarmer Kontrast gut umrissen werden. Die Eileiter können jedoch mit dieser Technik nicht konsistent oder genau dargestellt werden. Randolph et al. 33 beschrieben ursprünglich die Technik, bis zu 200 ml Kochsalzlösung durch die Intrauterinkanüle zu injizieren. Es wurde festgestellt, dass sich die Flüssigkeit in der Sackgasse bei Durchgängigkeit der Eileiter ansammelt. Der distale Schlauch war häufig in der Sackgasse zu sehen. Bei verstopften Schläuchen dehnte sich der Hohlraum aus, ohne dass sich Sackwasser ansammelte. Im Vergleich zum Ultraschall wurde die Durchgängigkeit bei 91% der Patienten korrekt diagnostiziert, obwohl eine seitenspezifische Durchgängigkeit nur bei 67% der Patienten diagnostiziert werden konnte.

Bei dem Versuch, die Eileiter besser abzugrenzen, wurden verschiedene Kontraste verwendet. Am einfachsten ist das Hinzufügen von Luftblasen zur Salzlösung. Dies kann erreicht werden, indem die Salzlösung geschüttelt wird, um die Luftblasen zu erzeugen. Dasselbe Konzept wird erreicht, indem vor dem Injizieren der Salzlösung eine kleine Menge Luft in die Gebärmutterhöhle injiziert wird. Die Luftblase wird dann durch die Gebärmutterschleimhaut und aus den Eileitern verfolgt, wenn sie patentiert sind. Die Luftinjektion muss immer einer vorläufigen Untersuchung der Gebärmutterschleimhaut folgen, um keine intraluminalen Artefakte zu erzeugen. Eine Variation dieser Technik ist die abwechselnde Installation von Luft und Kochsalzlösung unter Verwendung eines Absperrhahns, mit dem Luft- und Kochsalzlösungsspritzen getrennt werden. In jüngerer Zeit ist das Femvue Sono Tubal-Bewertungssystem (Femasys Inc) erhältlich, mit dem Luft und Kochsalzlösung kontrollierter eingeführt werden.

Spezifische Kontrastmittel wurden entwickelt, um die Eileiter abzugrenzen. Echovist-200 (Schering AG, Berlin) ist eine Suspension von Galactose-Monosaccharid-Mikropartikeln in einer wässrigen Lösung. Die Suspension wird unmittelbar vor Gebrauch hergestellt und auf die gleiche Weise wie Kochsalzlösung instilliert. Um die Durchgängigkeit jeder Röhre zu diagnostizieren, wird beobachtet, dass der Kontrast in die Sackgasse am Ende der Fimbrie mündet. Alternativ kann man einen stetigen intraluminalen Fluss von Szintillationen von mindestens 120 Sekunden in mindestens einem abgebildeten Tubusabschnitt beobachten. Es kann beobachtet werden, dass die Szintillationen über die Eierstöcke fließen. Dieses Medium verursacht bei der Hälfte der Patienten ein gewisses Unbehagen und gelegentlich genug Unbehagen, um eine Analgesie zu erfordern. 34 Im Vergleich zu den Ergebnissen der HSG beim Nachweis der Tubendurchgängigkeit zeigte Echovist eine hervorragende Korrelation, wenn die Tubes offenbar waren, die Tubalobstruktion jedoch überdiagnostiziert wurde. Albunex (Molecular Biosystems, Inc., San Diego, Kalifornien, USA), eine Suspension von Humanserumalbumin-Mikrosphären, die zuvor auf Tubeninstillation getestet worden war, wird nicht mehr vermarktet.

HyCoSy in Kombination mit SIS weist eine hervorragende Empfindlichkeit und Spezifität für die Diagnose von intrauterinen Anomalien auf, insbesondere von Endometriumpolypen und submukösen Leiomyomen. 35, 36 Die Kappa-Analyse für unilaterale Durchgängigkeit und bilaterale Okklusion wird mit 0,61 angegeben, was sie etwas ungenauer macht als HSG. 5 Interessanterweise ist die Genauigkeit der Diagnose der Durchgängigkeit der linken Röhre erheblich geringer als die der Durchgängigkeit der rechten Röhre. Dies kann hilfreich sein, um die seltenere Kombination von proximaler und distaler Blockade zu erkennen. 37 Die Zugabe der Farbdoppler-Sonographie unter Verwendung von Kochsalzlösung als Kontrastmittel erhöht die Genauigkeit bei der Beurteilung von Eileitern. Unter Verwendung der Laparoskopie als Standard ist die Empfindlichkeit größer als 90% und die Spezifität ist größer als 80% bei der Diagnose eines Tubenverschlusses. 38, 39, 40, 41

OPERATIVE METHODEN

Die Diagnose von Tubenproblemen mit dem Hysteroskop galt lange Zeit als unangemessen. Dies lag an der Befürchtung, dass die komplexe Angulation des intramuralen Teils des Eileiters durch Versuche, das Innere des Eileiters hysteroskopisch sichtbar zu machen oder zu untersuchen, gestört würde. Die Erkenntnis, dass zwei Drittel der Obstruktionen der Hornhaut keine anatomischen Defekte aufwiesen, gab den Anstoß, nach neuen Methoden zur Bewertung des Hornhautanteils der Eileiter zu suchen. Die Pionierarbeit von Thurmond und Rosch auf dem Gebiet der fluoroskopischen selektiven Hornhautkatheterisierung gab den Anstoß, diese Zurückhaltung bei der hysteroskopischen Annäherung an den intramuralen Teil des Eileiters zu überwinden.

Wenn HSG oder HyCoSy eine konsistente bilaterale Hornhautokklusion aufweisen, kann versucht werden, die Hornhaut selektiv zu kanülieren. Derzeit ist es jedoch nicht möglich, das Ausmaß der distalen Erkrankung hysteroskopisch zu bestimmen. In zwei Dritteln dieser Fälle kann keine anatomische Abnormalität nachgewiesen werden. Das restliche Drittel leidet unter Salpingitis isthmica nodosa, gleichzeitiger distaler Erkrankung, Endometriose oder einer anderen anatomischen Abnormalität, die mit radiologischen Techniken nicht sofort erkennbar ist. Eine begleitende Laparoskopie, die in den meisten Fällen ratsam ist, ermöglicht es dem Arzt, festzustellen, ob die Okklusion auf die Hornhaut beschränkt ist oder wesentlich mehr Eileiter betrifft. Man kann dann beurteilen, ob die Obstruktion hysteroskopisch repariert werden kann oder einen laparoskopischen oder laparotomischen Ansatz erfordert. Man kann zu diesem Zeitpunkt auch beurteilen, ob der Patient besser bedient werden könnte in vitro Düngung.

Vor der Durchführung einer Hornhautkanüle, einer Zervixkultur und einer Kultur für sexuell übertragbare Krankheiten sollten IgG und IgM für Chlamydien sowie ein negativer Schwangerschaftstest erhalten werden. Prophylaktische Antibiotika sollten verabreicht werden. Der Eingriff erfolgt in etwa auf die gleiche Weise wie der radiologische Eingriff. Jedes Operationshysteroskop kann verwendet werden. Die Hysteroskopie wird in üblicher Weise durchgeführt. Es kann ein beliebiges Distensionsmedium verwendet werden, obwohl am häufigsten Sorbit ausgewählt wird. Die für die hysteroskopische Hornhautkanüle verfügbaren Instrumente ähneln denen für das radiologische Verfahren. Die Absaugkanüle oder der J-Draht werden nicht benötigt, da der Eingriff unter direkter Beobachtung durchgeführt wird.

Die Ostien der Röhren werden identifiziert. Durch den Operationskanal des Hysteroskops wird eine 5,5-French-Polyethylen-Kanüle mit einer leichten Krümmung am Ende eingeführt. Der Katheter kann in der Regel mit geringem Aufwand in das Tubenostium eingeführt werden. Wenn der Benutzer Schwierigkeiten hat, das Ende des Katheters in das Ostium einzuführen, kann die Krümmung des Katheterendes mit einem Trokar geändert werden, der durch das Lumen des Katheters geführt wird. Wenn der Katheter ausreichend in das Ostium eingeklemmt ist, wird der Farbstoff mit einer Spritze injiziert, die am Luer-Lok-Adapter am Katheter angebracht ist. Häufig dient dieses Manöver allein dazu, die Durchgängigkeit des Eileiters zu demonstrieren, von dem vorher angenommen wurde, dass er verschlossen ist.

Wenn der Farbstoff die Hornhaut nicht durchquert, wie durch laparoskopische Beobachtung gezeigt, wird ein Koaxial-Set, bestehend aus einem Führungsdraht und einem darüberliegenden 3-French-Teflon-Katheter, durch den größeren Katheter eingeführt. Der weiche Führungsdraht wird durch sanftes Abtasten durch die Hornhaut geführt. Sobald der Führungsdraht in den Isthmic-Bereich der Röhre eingetreten ist, wird der 3 French-Katheter vorgeschoben. Das abwechselnde Fortschreiten des Führungsdrahtes und des Katheters ermöglicht letztendlich die Kanülierung an der Hornhaut vorbei in den Isthmus der Eileiter. Der Führungsdraht wird entfernt und Farbstoff durch die Kanüle injiziert, um die Durchgängigkeit zu bestätigen.

Mit dieser direkten Kanülierung des Eileiters wurden mehrere Studien veröffentlicht. 27, 42, 43 In mehr als 70% der Fälle trat eine erfolgreiche Kanülierung auf, und 60–75% dieser Fälle blieben patentrechtlich geschützt. Die Schwangerschaftsraten nach diesem Eingriff waren hoch, aber die Anzahl der bisher gemeldeten Fälle war zu gering, um ihren therapeutischen Wert einzuschätzen. Gegenwärtig ist es ratsam, eine selektive Kanülierung des Eileiters als primär diagnostisch zu betrachten.

Die Endoskopie des Eileiters wurde erstmals 1987 berichtet. 44 Wie eingangs beschrieben, wurde nur der ampulläre Teil des Eileiters zugänglich. Ein starres 3-mm-Teleskop wurde entlang des Operationskanals eines Laparoskops in die fimbriale Öffnung des Eileiters eingeführt, um die Beurteilung des Infundibulums und der Ampulle zu ermöglichen. Es wurden Schleimhautläsionen festgestellt, die durch HSG oder Laparoskopie nicht erkennbar waren. Ähnliche Beobachtungen des distalen Eileiters wurden durchgeführt, indem zum Zeitpunkt der Laparoskopie ein faseroptisches Pädiatrie-Zystoskop durch eine 5-mm-Punktionsstelle eingeführt wurde. Gegenwärtig sind flexible faseroptische oder starre Salpingoskope mit einem Durchmesser von 1,8 bis 2,8 mm und Kameraaufsätzen und Spülkanälen von mehreren Herstellern erhältlich.

TECHNIK DER SALPINGOSKOPIE

The salpingoscope is introduced into the peritoneal cavity at the time of laparoscopy through a 3-mm reducer placed in a 5-mm second puncture cannula. The fallopian tube is stabilized by grasping the antimesenteric serosa immediately before the fimbria. In patients with an obstructed fallopian tube, a small opening can be obtained with scissors, laser, or unipolar needle. The salpingoscope is then introduced into the ampullary portion of the fallopian tube, which is distended with heparinized Ringer's lactate solution delivered by a hand-held syringe. 45

The Surreys 45 correlated salpingoscopic with laparoscopic findings in a group of patients with tubal disease. They showed that findings correlated well when the patients were demonstrated to have moderate to severe disease by laparoscopy. However, when laparoscopy showed only minimal disease, salpingoscopy was able to demonstrate significant intraluminal pathology in many cases. Marana and co-workers 46 demonstrated that salpingoscopy had a greater prognostic value than the American Society for Reproductive Medicine (ASRM) classification of adnexal disease in patients undergoing tubal surgery. Salpingoscopy may also be useful in evaluating the remaining tube in patients who undergo salpingectomy for ectopic pregnancy. In a series of 18 such patients, 47 eight of 13 who demonstrated normal mucosa in the remaining tube conceived an intrauterine pregnancy. None of these had a recurrent ectopic pregnancy. In the five patients with demonstrated intra-ampullary adhesions, three had repeat ectopic pregnancies.

Fiberoptic endoscopes 0.5 mm in diameter (falloposcopes) have been tested for observation of the cornual and isthmic endothelium. The endoscope is introduced into the uterine cavity through the operating channel of a flexible hysteroscope. The flexible hysteroscope is used to aim the falloposcope into the ostium of the fallopian tube. The scope is then advanced into the isthmus of the fallopian tube by gentle probing. Other ingenious scopes that allow the lens system to advance as the outer sheath unfurls in the tube have been devised to allow observation of the mucosa of the isthmus. These observations are made as the scope is slowly withdrawn. At this point, little clinical correlation with the use of these scopes is available, and they are used primarily for investigation.

After its introduction into the US in the mid-1960s, laparoscopy achieved the status of the ultimate test for demonstrating tubal patency and anatomic pelvic abnormality. The more recent success of selective cannulation of the uterine cornu and the promise of such experimental techniques as salpingoscopy and falloposcopy serve only to increase the importance of laparoscopy in the evaluation of tubal disease. This is because laparoscopy has proven to be an integral part or a convenient accompaniment to the newer techniques. It is not the purpose of this chapter to detail the technique of performing laparoscopy. However, it should be noted that laparoscopy has become the most commonly performed of all gynecologic surgical procedures and in competent hands should be considered among the safest of intraabdominal operations. 48 , 49 Except for the complications common to anesthesia, the complication rate for laparoscopy is only slightly higher than for other tubal diagnostic procedures, 50 although the overall complication rate for laparoscopy worldwide is reported to vary from 0.2% to as high as 10.3%. 51 It is certainly the most accurate means available for demonstrating the extent of pelvic inflammatory disease and external tubal damage. However, it should not be used as the final arbitor of tubal disease since 3% of patients with normal laparoscopic studies have demonstrated intrauterine abnormalities using other techniques. In addition, although lack of patency is apparent after chromotubation during laparoscopic observation, the point of obstruction and the extent of luminal obliteration cannot be observed. Laparoscopy is most effective when combined with HSG or other tests such as salpingoscopy or selective cannulation.

Laparotomy is a highly accurate and certainly a direct approach to the evaluation of tubal patency. However, the “infertility laparotomy” of the past is no longer an acceptable procedure since laparoscopy provides a similar assessment with less morbidity. However, if laparotomy has been performed for other indications, the demonstration of tubal patency can be accomplished in the following manner. The cervix is occluded by digital manipulation, by a clamp such as the Buxton clamp, or by some other device designed for occluding the cervical canal during laparotomy. A 22-gauge 1.5 needle is inserted into the endometrial cavity through the fundus of the uterus. A dilute solution of indigo carmine dye is then introduced into the endometrial cavity by means of a finger-control syringe attached through intravenous extension tubing to the intrauterine needle. The dye can be observed flowing through the fallopian tube, confirming patency.

The difficulty with this procedure is that occasionally one has trouble entering the endometrial cavity through a transfundal puncture. As an alternative, a No. 5 pediatric Foley catheter may be placed in the endocervical canal before laparotomy for the purpose of later introducing the indigo carmine dye. Several commercially available devices may be used to introduce dye into the endometrial cavity to check tubal patency during a laparotomy. They fix into the endometrial cavity and are placed transvaginally before the laparotomy. However, these devices seem to have little advantage over a transfundal needle or the use of an intracervical pediatric Foley catheter.

For the most part, IVF has replaced surgical repair of damaged fallopian tubes. However, when the procedure is performed, it is frequently necessary to inject concentrated dye solution through the endometrial cavity to stain the proximal portion of the fallopian tube. A concentrated dye also may be introduced through the fimbrial ostium to stain the distal portion of the fallopian tube. Under the operating microscope, serial incisions can then be made until well-stained endosalpinx can be observed. The stained lumina can then be reanastomosed. A small Foley catheter adapter is a good means of introducing the dye through the fimbrial ostium.

COMPARATIVE STUDIES

Hysterosalpingography versus laparoscopy

Many studies have compared the findings observed at laparoscopy with those of HSG. A few studies have compared HSG, laparoscopy, and tubal insufflation. In 1981, Philipsen and Hansen 52 demonstrated agreement between HSG and laparoscopy in 57.7% of a group of infertile patients. However, among 54 patients whose HSGs were interpreted as normal, 29.6% exhibited abnormalities at laparoscopy. Among the 224 patients with abnormal HSGs, 24.6% had normal internal genitalia demonstrated at laparoscopy. Predictably, the greatest discrepancy between HSG and laparoscopic diagnoses was in the demonstration of peritubal adhesions. However, intrauterine abnormalities were diagnosed by HSG in 2.4% of laparoscopically normal patients. In 1977, Hutchins 19 reported conflicting results in up to 65% of cases between the two procedures. In a 1978 study of 121 patients by Servy and Tzingounis, 53 false-negative results were found in 29% of patients and false-positive results in 7.4% of patients by HSG.

Laparoscopy can demonstrate pelvic abnormalities in addition to tubal disease, including endometriosis, polycystic ovaries, and uterine leiomyomata. In a 1980 study performed by Portuondo and co-workers, 54 335 infertile patients were evaluated by HSG and laparoscopy, in addition, tubal insufflation was performed. The results among the three methods agreed in 65% of patients. False results were found in 18% of patients by tubal insufflation, 9% by HSG, and 6.8% by laparoscopy. Nontubal pelvic pathology was detected by laparoscopy in 17% of the 336 patients. Pelvic adhesions and endometriosis were the pathologic entities most commonly undetected by HSG. It was apparent that evaluation by both HSG and laparoscopy was needed in 30% of the infertile patients.

A meta-analysis of 20 studies comparing HSG with laparoscopy for tubal patency and peritubal adhesions was reported by Swart and co-workers. 55 A total of 4179 patients with infertility culled from these 20 studies were evaluated. For tubal patency, the reported sensitivity and specificity were 65% and 83%, respectively. The authors confirmed the usefulness of HSG for demonstrating tubal obstruction and its unreliability for demonstrating peritubal adhesions.

The inter- and intraobserver variability in the interpretation of HSG was addressed by Mol and colleagues. 56 Four observers evaluated 143 HSGs twice on proximal tubal obstruction, distal tubal obstruction, hydrosalpinx, and peritubal adhesions. Reproducibility between observers was almost perfect for proximal obstruction, substantial for distal obstruction and hydrosalpinx, and moderate for adhesions. Reproducibility within observers was perfect for proximal obstruction and substantial for distal obstruction, hydrosalpinx, and adhesions. 57

It is apparent to physicians experienced in evaluating infertile patients that HSG and laparoscopy have become procedures to be used as adjuncts. 58 , 59 Laparoscopy can confirm such diagnoses as endometriosis and can demonstrate peritubal adhesions if the fallopian tubes are judged to be patent by HSG. In some situations, technical malfunctions during laparoscopy create difficulty in chromotubation of the fallopian tubes. Under these circumstances, a prior HSG that demonstrated patency of the tubes is reassuring. With chronically damaged fallopian tubes due to pelvic inflammatory disease, HSG can demonstrate the point of proximal obstruction, whereas laparoscopy can demonstrate the extent of distal obstruction. The observation of a distal hydrosalpinx combined with a proximal obstruction is considered by most pelvic surgeons to offer a poor prognosis for surgical repair. 60

HSG before laparoscopy has been advised for the preoperative evaluation of previously ligated fallopian tubes to demonstrate the extent of intramural patency or proximal isthmic patency. 61 With little proximal tube demonstrated by HSG, a reimplantation procedure rather than a microsurgical reanastomosis was occasionally performed. The prognosis was poorer under these circumstances, and cesarean section was more likely to be necessary should pregnancy occur. Under such circumstances, the patient may elect not to have a repair performed. A clearly identifiable amount of proximal fallopian tube observed by HSG, combined with an acceptable amount of distal fallopian tube observed laparoscopically, indicated that a microsurgical reanastomosis was feasible, and the prognosis thereby improved.

The necessity for HSG before tubal reanastomosis has been challenged. Tubal reimplantation has, for the most part, been superseded by cornual reanastomosis in the few instances where the cornua have been severely damaged by the sterilization procedure. Previously, such damage was created when laparoscopic sterilization was performed with unipolar cautery. Methods currently in use for sterilization (z.B. bipolar coagulation, clips, Silastic bands, and partial resection) should not damage the cornua, thus eliminating the need for HSG. This was clinically confirmed in a study by Groff and associates 62 in which preoperative HSGs performed on 81 patients failed to add information that would alter the management of their sterilization reversal. HSG should no longer be considered a prerequisite for tubal reanastomosis.

Hysterosalpingography versus hysteroscopy

Hysteroscopy is now in the armanentarium of most gynecologists. In the past there was significant disagreement among clinicians regarding the relative usefulness of HSG and hysteroscopy. In 1986, Daly and co-workers 63 concluded that abnormalities reported on hysteroscopy were of little clinical importance and that previously undetected abnormalities were rare in the patient who had undergone adequate HSG. They did, however, report three cases in which small “strategically placed lesions” were found to explain the patients' previously unexplained infertility. They suggested that routine hysteroscopy be added when laparoscopy is performed. Their rationale was that hysteroscopy added little time and morbidity, and occasionally revealed an otherwise undetectable abnormality.

A 1987 comparative study 64 of 100 infertile patients reported that the sensitivity and specificity of HSG were 74.2% and 91.3%, respectively, when compared with hysteroscopy. The authors suggested that a complete study should include both procedures. This opinion was somewhat different to that of Fayez and colleagues, 65 who studied 400 infertile patients with both HSG and hysteroscopy. They concluded that carefully performed HSG revealed virtually all abnormalities later confirmed by hysteroscopy. However, the exact nature of the intrauterine lesion usually could be determined only by hysteroscopy.

A 1988 prospective multicenter study 66 of 619 patients was designed to assess the relative value of these procedures. Examination of the tubal ostia by hysteroscopy revealed 26 patients with unilateral tubocornual polyps and one with bilateral polyps. There were hysteroscopically demonstrable lesions in 20% of the patients with normal results on HSG. In 35% of the cases, there were false-positive findings by HSG. The abnormalities demonstrated by hysteroscopy were confined to the uterine cavity or the cornual area.

The obvious limitation of hysteroscopy in the absence of salpingoscopy is inadequate assessment of the fallopian tubes. The promise of newer techniques and general availability of salpingoscopy may ultimately make HSG as antiquated as tubal insufflation. At this time, however, the combination of HSG and hysteroscopy is necessary for adequate assessment of both the endometrial cavity and the fallopian tubes.

Hysterosalpingo-contrast sonography versus hysterosalpingography

Using saline as a contrast medium, patency of at least one tube, as indicated by the accumulation of fluid in the cul-de-sac, agreed with laparoscopy in 91% of patients. No patient with bilaterally obstructed fallopian tubes was interpreted as having cul-de-sac fluid. Side-specific tubal patency agreed with laparoscopy only 68% of the time. A hydrosalpinx could be demonstrated by the presence of a fluid-filled sac before the instillation of saline. 33 The use of color Doppler increases the correlation with HSG to 92% 40 and correlation with laparoscopy to 93%. 39 However, in the diagnosis of myometrial and endometrial lesions such as polyps and leiomyomata, the use of saline contrast ultrasonography equaled that of hysteroscopy and laparoscopy and was superior to that of HSG. 35 , 36

A meta-analysis of 18 studies compared HyCoSy using Echovist-200 with both HSG and laparoscopy. Concordance between HyCoSy and HSG in the individual studies ranged from 70% to 91%. The overall concordance for detecting tubal pathology was 83%. 67 This was confirmed by a subsequent extensive review that demonstrated an occlusion detection concordance of 100% and a patency detection concordance of 86% when compared with HSG. 68 HSG is slightly more accurate in detecting patency and HyCoSy slightly more accurate in detecting occlusion. 69

Hysterosalpingo-contrast sonography versus endoscopy

Holtz et al. reported a meta-analysis of three studies comparing laparoscopy with HyCoSy using Echovist-200. In reviewing the results on over 1000 patients. Results were confirmed in 68.7% patients. HyCoSy showed false occlusion in 10.3% and false patency in 6.7% of patients. 70 More recent studies have confirmed that the accuracy of HyCoSy, using laparoscopy as the standard, varies from 70 to 89% in the diagnosis of both proximal and distal obstructions of the fallopian tube, and 65% in the diagnosis of peritubal disease. 5 , 71 , 72 Using hysteroscopy as the comparative standard, HyCoSy was found to be over 93% sensitive and over 97% specific in demonstrating tubal patency. 73 A meta-analysis that included 20 comparisons between HyCoSy and laparoscopy reported a concordance varying from 80% to 90.9%. 67

Although HyCoSy does not quite reach the accuracy of HSG in the diagnosis of tubal disease, it is rapidly becoming the first-line method of tubal imaging because of its availability, convenience, comfort, and cost-effectiveness. It is particularly useful in secondarily diagnosing uterine abnormalities such as intramural leiomyomata, fusion defects and polyps. Its greatest failure is in the diagnosis of peritubal adhesions. Because of its ability to evaluate the uterine contour as well as tubal anatomy, it may be considered the imaging method of choice prior to in vitro fertilization.

Definition of amortized time

In the potential method, a function Φ is chosen that maps states of the data structure to non-negative numbers. Wenn S is a state of the data structure, Φ(S) represents work that has been accounted for ("pa > . The potential value prior to the operation of initializing a data structure is defined to be zero. Alternatively, Φ(S) may be thought of as representing the amount of disorder in state S or its distance from an ideal state.

Lassen O be any individual operation within a sequence of operations on some data structure, with SVor denoting the state of the data structure prior to operation O und Snach denoting its state after operation O has completed. Once Φ has been chosen, the amortized time for operation O is defined to be

T a m o r t i z e d ( o ) = T a c t u a l ( o ) + C ⋅ ( Φ ( S a f t e r ) − Φ ( S b e f o r e ) ) , <displaystyle T_<mathrm >(o)=T_ <mathrm >(o)+Ccdot (Phi (S_ <mathrm >)-Phi (S_ <mathrm >)),>

wo C is a non-negative constant of proportionality (in units of time) that must remain fixed throughout the analysis. That is, the amortized time is defined to be the actual time taken by the operation plus C times the difference in potential caused by the operation.

When studying asymptotic computational complexity using big O notation, constant factors are irrelevant and so the constant C is usually omitted.

Relation between amortized and actual time

Despite its artificial appearance, the total amortized time of a sequence of operations provides a valid upper bound on the actual time for the same sequence of operations.

For any sequence of operations O = o 1 , o 2 , … , o n <displaystyle O=o_<1>,o_<2>,dots ,o_> , define:

  • The total amortized time: T a m o r t i z e d ( O ) = ∑ i = 0 n T a m o r t i z e d ( o i ) , <displaystyle T_<mathrm >(O)=sum _^T_ <mathrm >(o_),>
  • The total actual time: T a c t u a l ( O ) = ∑ i = 0 n T a c t u a l ( o i ) . <displaystyle T_<mathrm >(O)=sum _^T_ <mathrm >(o_).>

T a m o r t i z e d ( O ) = ∑ i = 1 n ( T a c t u a l ( o i ) + C ⋅ ( Φ ( S i ) − Φ ( S i − 1 ) ) ) = T a c t u a l ( O ) + C ⋅ ( Φ ( S n ) − Φ ( S 0 ) ) , <displaystyle T_<mathrm >(O)=sum _^left(T_ <mathrm >(o_)+Ccdot (Phi (S_)-Phi (S_)) ight)=T_ <mathrm >(O)+Ccdot (Phi (S_)-Phi (S_<0>)),>

where the sequence of potential function values forms a telescoping series in which all terms other than the initial and final potential function values cancel in pairs. Rearranging this, we obtain:

T a c t u a l ( O ) = T a m o r t i z e d ( O ) − C ⋅ ( Φ ( S n ) − Φ ( S 0 ) ) . <displaystyle T_<mathrm >(O)=T_ <mathrm >(O)-Ccdot (Phi (S_)-Phi (S_<0>)).>

Since Φ ( S 0 ) = 0 <displaystyle Phi (S_<0>)=0> and Φ ( S n ) ≥ 0 <displaystyle Phi (S_)geq 0> , T a c t u a l ( O ) ≤ T a m o r t i z e d ( O ) <displaystyle T_<mathrm >(O)leq T_ <mathrm >(O)> , so the amortized time can be used to provide an accurate upper bound on the actual time of a sequence of operations, even though the amortized time for an individual operation may vary widely from its actual time.

Amortized analysis of worst-case inputs

Typically, amortized analysis is used in combination with a worst case assumption about the input sequence. With this assumption, if X is a type of operation that may be performed by the data structure, and n is an integer defining the size of the given data structure (for instance, the number of items that it contains), then the amortized time for operations of type X is defined to be the maximum, among all possible sequences of operations on data structures of size n and all operations Oich of type X within the sequence, of the amortized time for operation Oich.

With this definition, the time to perform a sequence of operations may be estimated by multiplying the amortized time for each type of operation in the sequence by the number of operations of that type.

Dynamic array

A dynamic array is a data structure for maintaining an array of items, allowing both random access to positions within the array and the ability to increase the array size by one. It is available in Java as the "ArrayList" type and in Python as the "list" type.

A dynamic array may be implemented by a data structure consisting of an array EIN of items, of some length N, together with a number nN representing the positions within the array that have been used so far. With this structure, random accesses to the dynamic array may be implemented by accessing the same cell of the internal array EIN, and when n

This structure may be analyzed using the potential function:

Since the resizing strategy always causes EIN to be at least half-full, this potential function is always non-negative, as desired.

When an increase-size operation does not lead to a resize operation, Φ increases by 2, a constant. Therefore, the constant actual time of the operation and the constant increase in potential combine to give a constant amortized time for an operation of this type.

However, when an increase-size operation causes a resize, the potential value of n decreases to zero after the resize. Allocating a new internal array EIN and copying all of the values from the old internal array to the new one takes O(n) actual time, but (with an appropriate choice of the constant of proportionality C) this is entirely cancelled by the decrease in the potential function, leaving again a constant total amortized time for the operation.

The other operations of the data structure (reading and writing array cells without changing the array size) do not cause the potential function to change and have the same constant amortized time as their actual time.

Therefore, with this choice of resizing strategy and potential function, the potential method shows that all dynamic array operations take constant amortized time. Combining this with the inequality relating amortized time and actual time over sequences of operations, this shows that any sequence of n dynamic array operations takes O(n) actual time in the worst case, despite the fact that some of the indiv >

When the dynamic array includes operations that decrease the array size as well as increasing it, the potential function must be modified to prevent it from becoming negative. One way to do this is to replace the formula above for Φ by its absolute value.

Multi-Pop Stack

Consider a stack which supports the following operations:

  • Initialize - create an empty stack.
  • Push - add a single element on top of the stack, enlarging the stack by 1.
  • Pop(k) - remove k elements from the top of the stack, where k is no more than the current stack size

Pop(k) requires O(k) time, but we wish to show that all operations take O(1) amortized time.

This structure may be analyzed using the potential function:

This number is always non-negative, as required.

A Push operation takes constant time and increases Φ by 1, so its amortized time is constant.

A Pop operation takes time O(k) but also reduces Φ by k, so its amortized time is also constant.

This proves that any sequence of m operations takes O(m) actual time in the worst case.

Binary counter

Consider a counter represented as a binary number and supporting the following operations:

  • Initialize: create a counter with value 0.
  • Inc: add 1 to the counter.
  • Read: return the current counter value.

For this example, we are nicht using the transdichotomous machine model, but instead require one unit of time per bit operation in the increment. We wish to show that Inc takes O(1) amortized time.

This structure may be analyzed using the potential function:

Φ = number-of-bits-equal-to-1 = hammingweight(counter)

This number is always non-negative and starts with 0, as required.

An Inc operation flips the least significant bit. Then, if the LSB were flipped from 1 to 0, then the next bit is also flipped. This goes on until finally a bit is flipped from 0 to 1, at which point the flipping stops. If the counter initially ends in k 1 bits, we flip a total of k+1 bits, taking actual time k+1 and reducing the potential by k−1, so the amortized time is 2. Hence, the actual time for running m Inc operations is O(m).

Applications

The potential function method is commonly used to analyze Fibonacci heaps, a form of priority queue in which removing an item takes logarithmic amortized time, and all other operations take constant amortized time. It may also be used to analyze splay trees, a self-adjusting form of binary search tree with logarithmic amortized time per operation.

Inhalt

Female sterilization through tubal ligation is primarily used to permanently prevent a patient from having a spontaneous pregnancy (as opposed to pregnancy via in vitro fertilization) in the future. While both hysterectomy (the removal of the uterus) or bilateral oophorectomy (the removal of both ovaries) can also accomplish this goal, these surgeries carry generally greater health risks than tubal ligation procedures.

Less commonly, tubal ligation procedures may also be performed for patients who are known to be carriers of genes that increase the risk of ovarian and fallopian tube cancer, such as BRCA1 and BRCA2. While the procedure for these patients still results in sterilization, the procedure is chosen preferentially among these patients who have completed childbearing, with or without a simultaneous oophorectomy.

High effectiveness Edit

Most methods of female sterilization are approximately 99% effective or greater in preventing pregnancy. These rates are roughly equivalent to the effectiveness of long-acting reversible contraceptives such as intrauterine devices and contraceptive implants, and slightly less effective than permanent male sterilization through vasectomy. These rates are significantly higher than other forms of modern contraception that require regular active engagement by the user, such as oral contraceptive pills or male condoms.

Avoidance of hormonal medications Edit

Many forms of female-controlled contraception rely on suppression of the menstrual cycle using progesterones and/or estrogens. For patients who wish to avoid hormonal medications because of personal medical contraindications such as breast cancer, unacceptable side effects, or personal preference, tubal ligation offers highly effective birth control without the use of hormones.

Reduction of pelvic inflammatory disease risk Edit

Occluding or removing both fallopian tubes decreases the likelihood that a sexually transmitted infection can ascend from the vagina to the abdominal cavity, causing pelvic inflammatory disease (P > Tubal ligation does not completely eliminate the risk of P >

Reduction of ovarian and fallopian tube cancer risk Edit

Partial tubal ligation or full salpingectomy reduces the lifetime risk of developing ovarian or fallopian tube cancer later in life. This is true both for patients who are already known to be at high risk for ovarian or fallopian tube cancer secondary to genetic mutations, as well as women who have the baseline population risk.

Risks associated with surgery and anesthesia Edit

Most tubal ligation procedures involve accessing the abdominal cavity through incisions in the abdominal wall and require some form of regional or general anesthesia (see Procedure technique below). Major complications from laparoscopic surgery may include need for blood transfusion, infection, conversion to open surgery, or unplanned additional major surgery, while complications from anesthesia itself may include hypoventilation and cardiac arrest. Major complications during female sterilization are uncommon, occurring in an estimated 0.1-3.5% of laparoscopic procedures, with mortality rates in the United States estimated at 1-2 patient deaths per 100,000 procedures. These complications are more common for patients with a history of previous abdominal or pelvic surgery, obesity, and/or diabetes.

Failure Edit

While female sterilization procedures are highly effective at preventing pregnancy, there is a small continuing risk of unintended pregnancy after tubal ligation. Several factors influence the likelihood of failure: increased time since sterilization, younger age at the time of sterilization, and certain methods of sterilization are all associated with increased risk of failure. Pregnancy rates at 10 years after sterilization vary depending on the type of procedure used, documented as low as 7.5 per 1000 procedures to as high as 36.5 per 1000 procedures. (Sehen Tubal ligation methods below.)

Ectopic pregnancy Edit

Overall, all pregnancies, including ectopic pregnancies, are less common among patients who have had a female sterilization procedure than among patients who have not. However, if patients do have a pregnancy after tubal ligation, a greater percentage of these will be ectopic, approximately one third of pregnancies that occur after a tubal ligation will be ectopic pregnancies. The likelihood of ectopic pregnancy is higher among women sterilized before age 30 and differs depending on the type of sterilization procedure used. (Sehen Tubal ligation methods below.)

Regret Edit

The majority of patients who undergo female sterilization procedures do not regret their decisions. However, regret appears to be more common among patients who undergo sterilization at a young age (often defined as younger than 30 years old), patients who are unmarried at the time of sterilization, patients who > Regret has not been found to be associated with the number of children a person has at the time of sterilization.

Menstrual changes Edit

Patients who have undergone female sterilization procedures have minimal or no changes in their menstrual patterns. They were more likely to have perceived improvements in their menstrual cycle, including decreases in the amount of bleeding, in the number of days of bleeding, and in menstrual pain.

Hysterectomy Edit

Patients who had tubal occlusion surgeries have been found to be four to five times more likely to undergo hysterectomy later in life than those whose partners underwent vasectomy. There is no known biologic mechanism to support a causal relationship between tubal ligation and subsequent hysterectomy, but there is an association across all methods of tubal ligation.

Postablation tubal sterilization syndrome Edit

Some women who have undergone tubal ligation prior to an endometrial ablation procedure experience cyclic or intermittent pelvic pain, this may happen in up to 10% of women who have undergone both surgeries.

Given its permanent nature, tubal ligation is contraindicated in patients who desire future pregnancy or who want to have the option of future pregnancy. In such cases, reversible methods of contraception are recommended.

Since most forms of tubal ligation require abdominal surgery under regional or general anesthesia, tubal ligation is also relatively contraindicated in patients for whom the risks of surgery and/or anesthesia are unacceptably high cons >

Tubal ligation through blocking or removing the tubes may be accomplished through an open abdominal surgery, a laparoscopic approach, or a hysteroscopic approach. Depending on the approach chosen, the patient will need to undergo local, general, or spinal (regional) anesthesia. The procedure may be performed either immediately after the end of a pregnancy, termed a "postpartum" or "postabortion tubal ligation", or more than six weeks after the end of a pregnancy, termed an "interval tubal ligation". The steps of the sterilization procedure will depend on the type of procedure being used. (Sehen Tubal ligation methods below.)

If the patient chooses a postpartum tubal ligation, the procedure will further depend on the delivery method. If the patient delivers via Cesarean section, the surgeon will remove part or all of the fallopian tubes after the infant has been delivered and the uterus has been closed. Anesthesia for the tubal ligation will be the same as that being used for the Cesarean section itself, usually regional or general anesthesia. If the patient delivers vaginally and desires a postpartum tubal ligation, the surgeon will remove part or all of the fallopian tubes usually one or two days after the birth, during the same hospitalization.

If the patient chooses an interval tubal ligation, the procedure will typically be performed under general anesthesia in a hospital setting. Most tubal ligations are accomplished laparoscopically, with an incision at the umbilicus and zero, one, or two smaller incisions in the lower s > It is also possible to perform an interval tubal ligation hysteroscopically, which may be performed under local anesthesia, moderate sedation, or full general anesthesia. While no methods of hysteroscopic sterilization are currently on the market in the United States as of 2019, the Essure and Adiana systems were previously used for hysteroscopic sterilization, and research trials are investigating new hysteroscopic approaches.

There are a number of methods of removing or occluding the fallopian tubes, some of which rely on medical implants and devices.

Postpartum tubal ligation Edit

Performed immediately after a delivery, this method removes a segment, or all, of both fallopian tubes. The most common techniques for partial bilateral salpingectomy are the Pomeroy or Parkland procedures. The ten year pregnancy rate is estimated at 7.5 pregnancies per 1000 procedures performed, and the ectopic pregnancy rate is estimated at 1.5 per 1000 procedures performed.

Bilateral salpingectomy Edit

This method removes both tubes entirely, from the uterine cornuae out to the tubal fimbriae. This method has recently become more popular for female sterilization, given ev > Some large medical systems such as Kaiser Permanente Northern California and professional medical societies such as the Society of Gynecologic Oncology and the American College of Obstetricians and Gynecologists have endorsed complete bilateral salpingectomy as the preferred means of female sterilization. While complete bilateral salpingectomy theoretically should have an efficacy rate that approaches 100 percent and eliminates the risk of tubal ectopic pregnancy, there is not high quality data available comparing this method to older methods.

Bipolar coagulation Edit

This method uses electric current to cauterize sections of the fallopian tube, with or without subsequent division of the tube. The ten year pregnancy rate is estimated at 6.3 to 24.8 pregnancies per 1000 procedures performed, and the ectopic pregnancy rate is estimated at 17.1 per 1000 procedures performed.

Monopolar coagulation Edit

This method uses electric current to cauterize the tube, but also allows radiating current to further damage the tubes as it spreads from the coagulation site. The tubes may also be transected after cauterization. The ten year pregnancy rate is estimated at 7.5 pregnancies per 1000 procedures performed.

Tubal clip Edit

This method uses a tubal clip (Filshie clip or Hulka clip) to permanently clip the fallopian tubes shut. Once applied and fastened, the clip blocks movement of eggs from the ovary to the uterus. The ten year pregnancy rate is estimated at 36.5 pregnancies per 1000 procedures performed, and the ectopic pregnancy rate is estimated at 8.5 per 1000 procedures performed.

Tubal ring (Fallope ring) Edit

This method involves a doubling over of the fallopian tubes and application of a silastic band to the tube. The ten year pregnancy rate is estimated at 17.7 pregnancies per 1000 procedures performed, and the ectopic pregnancy rate is estimated at 8.5 per 1000 procedures performed.

Essure tubal ligation Edit

This method closed the fallopian tubes through a hysteroscopic approach by placing two small metal and fiber coils in the fallopian tubes through the fallopian ostia. After insertion, scar tissue forms around the coils, blocking off the fallopian tubes and preventing sperm from reaching the egg. It was removed from the US market in 2019.

Adiana tubal ligation Edit

This method closed the fallopian tubes through a hysteroscopic approach by placing two small silicone pieces in the fallopian tubes. During the procedure, the health care prov > It is was removed from the US market in 2012.

All tubal ligation procedures are cons > However, patients who desire pregnancy after having undergone a female sterilization procedure have two options.

Tubal reversal is a type of microsurgery to repair the fallopian tube after a tubal ligation procedure. Successful pregnancy rates after reversal surgery are 42-69%, depending on the sterilization technique that was used.

Alternatively, in vitro fertilization (IVF) may allow patients with absent or occluded fallopian tubes to successfully carry a pregnancy. The choice of whether to attempt tubal reversal or move straight to IVF depends on indiv >

Most laparoscopic methods of interval tubal ligation are outpatient surgeries and do not require hospitalization overnight. Patients are counseled to expect some soreness but to expect to be ready to perform daily activities 1-2 days after surgery. Patients undergoing postpartum tubal ligations will not be delayed in their discharge from the hospital after birth, and recovery is not significantly different than normal postpartum recovery.

The first modern female sterilization procedure was performed in 1880 by Dr. Samuel Lungren of Toledo, Ohio, in the United States. Hysteroscopic tubal ligation was developed later by Mikulicz-Radecki and Freund.

Since its development, female sterilization has been periodically performed on patients without their informed consent, often specifically targeting marginalized populations. Given this history of human rights abuses, current sterilization policy in the United States requires a mandatory waiting period for tubal sterilization on Medica >

Prävalenz bearbeiten

Of the 64% of married or in-union women worldw > The percentage of women using female sterilization varies significantly between different regions of the world. Rates are highest in Asia, Latin America and the Caribbean, North America, Oceania, and selected countries in Western Europe, where rates of sterilization are often greater than 40%, rates in Africa, the M > An estimated 180 million women worldw >

In the United States, female sterilization is used by 30% of married couples and 22% of women who use any form of contraception, making it the second-most popular contraceptive after the birth control pill. Slightly more than 8.2 million women in the US use tubal ligation as their main form of contraception , and approximately 643,000 female sterilization procedures are performed each year in the United States.

Schau das Video: BioMed Research International. Wikipedia audio article (Februar 2020).